Vol 8 No 3 2023 – 60
Factores pronósticos que producen retardo de cicatrización en úlceras de pie en diabéticos : Un modelo de regresión de Cox
Prognostic factors leading to delayed healing in diabetic foot ulcers : A Cox regression model.
Dante Rodriguez-Alonso1*
, Miguel Ibañez Reluz2, Ana Chian Garcia3
, Miguel Ibañez Reluz2, Ana Chian Garcia31 Escuela de Medicina Humana , Universidad Cesar Vallejo, Trujillo, Perú ; drodriguezal@ucv.edu.pe
2 Escuela de Medicina Humana , Universidad Cesar Vallejo, Trujillo, Perú ; mibanezr@ucvvirtual.edu.pe
3 Escuela de Medicina Humana , Universidad Cesar Vallejo, Trujillo, Perú; achian@ucv.edu.pe
* Correspondence: drodriguezal@ucv.edu.pe ; Tel.:51 -947917732.
Available from: http://dx.doi.org/10.21931/RB/2023.08.03.60
RESUMEN
Identificar los factores pronósticos del retardo de cicatrización(RC) de úlceras de pie(UP) en pacientes diabéticos seguidos con un mínimo de 12 meses en una unidad de pie diabético.(2)Métodos:113 UP fueron evaluadas para identificar los factores pronósticos epidemiológicos y clínicos respecto al RC usando un diseño de cohortes retrospectiva usando un modelo de regresión de Cox.(3)Resultados: edad en 61.73±11.78 años,el género masculino en 64.6%,el tiempo de enfermedad de 10 a más en 91.7% ,la ausencia de comorbilidad en 56.3%,la presencia de antecedente de úlcera previa en 52.1% ,la presencia de neuropatía periférica en 87.5% y la ausencia enfermedad arterial periférica en 56.2%. Noventa seis UP fueron seguidas por un año,los restantes 17 UP fueron excluidos por falta de seguimiento,la frecuencia de retardo de cicatrización fue de 47.9%,el tiempo promedio de cicatrización de las úlceras diabéticas fueron 5.02±2.32 meses y las factores pronósticos predictivos significativos fueron el antecedente de UP previa(p=0.03),presencia de comorbilidad(p=0.001) y área ulcerosa de más 3 cm2(p=0.001 ).(4)Conclusión: Este estudio encontró que los tres factores mencionados fueron pronósticos de RC en las UP de pacientes diabéticos seguidas durante un año siendo la última de mayor magnitud.
Keywords: retardo,cicatrización,pronóstico, úlcera de pie diabético.
ABSTRACT
To identify prognostic factors for delayed wound healing (DH) in diabetic foot ulcers (DFUs) among patients followed for a minimum of 12 months in a diabetic foot unit. 113 DFUs were evaluated to identify DH-related epidemiological and clinical prognostic factors using a retrospective cohort design and a Cox regression model. The mean age was 61.73±11.78 years, with 64.6% being male. Disease duration of 10 years or more was present in 91.7% of cases, absence of comorbidity in 56.3%, history of previous ulcer in 52.1%, presence of peripheral neuropathy in 87.5%, and absence of peripheral arterial disease in 56.2%. Ninety-six DFUs were followed for a year, while the remaining 17 DFUs were excluded due to lack of follow-up. The frequency of delayed wound healing was 47.9%, and the average time for healing diabetic ulcers was 5.02±2.32 months. Significant predictive prognostic factors were history of previous DFU (p=0.03), presence of comorbidity (p=0.001), and ulcer area larger than 3 cm² (p=0.001). This study found that the three mentioned factors were prognostic indicators for delayed wound healing in DFUs among diabetic patients followed for a year, with the last one having the most significant magnitude.
Keywords: delay, healing, prognosis, diabetic foot ulcer.
INTRODUCCIÓN
La incidencia acumulativa anual, la prevalencia de la úlcera diabética y la incidencia acumulativa de reulceración a nivel mundial es 2.1-5.9%, 1.5-8.3% y 11-25% respectivamente1. La diabetes mellitus y sus complicaciones ascienden al 25% del gasto en salud de América Latina2. La calidad de vida de los diabéticos en América Latina es peor cuando tienen úlcera o comorbilidades3.Las prevalencia de las úlceras diabéticas en América Latina según una revisión sistemática no puede ser cuantificada4.Sinembargo,un estudio5 en 9 paises latinoamericanos encontró una tasa de ulcera de pie Wagner ≥ 1 en 5.2% para pacientes diabéticos hospitalizados y otro estudio6 encontró que la severidad del pie diabético es mayor en pacientes diabéticos hospitalizados con más de 10 años de evolución y ulcera de pie Wagner ≥ 1.
La úlcera diabética es una lesión dérmica crónica causado principalmente por un trauma en el pie de un diabético que está afectado por la neuropatía periférica, enfermedad arterial periférica y/o deformidad7.La úlcera diabética no complicada es aquella sin infección ni lesión arterial y la complicada cuando existen cualquiera de las condiciones antes mencionadas8,9.La clasificación de las úlceras diabéticas son basadas en sistemas validados clínico descriptivo o pronóstico como la Universidad de Texas(UT) ,SINBAD (sitio,isquemia ,neuropatía,infección,área y profundidad) , Infectious Diseases Society of America(IDSA) y WIFI(herida ,isquemia ,pie e infección)10.
La cicatrización de la úlcera diabética es la epitelización completa de la herida, el retardo de cicatrización se produce cuando el proceso supera los 6 meses de tratamiento estándar y la recurrencia cuando aparece en el mismo pie y en el mismo sitio previamente11.La patogenia del retardo de cicatrización es causada por un exceso de liberación de enzimas procedentes de los neutrófilos en la zona afectada en situación de hiperglicemia12.Los principales predictores del retardo de la cicatrización de las úlcera diabéticas son la edad,sexo,diabetes,tabaquismo,antecedentes de tromboembolia,área de la úlcera,duración de la úlcera al momento de la primera evaluación características morfológicas de la úlcera, factores conductuales y psicosociales13,14.
El tratamiento estándar de las úlceras diabéticas usualmente consiste en desbridamiento,descarga,revascularización,tratamiento antibiótico,cirugía,uso de apósitos,buen control metabólico y uso de presión negativa tópica15.El tratamiento adyuvante de las úlceras diabéticas consiste en terapia de oxígeno hiperbárico y factores de crecimiento derivado de plaquetas16,17.La atención primaria del pie diabético corresponde a la identificación de factores de riesgo de ulceración, la atención secundaria corresponde al tratamiento de las úlceras para su cicatrización y así evitar su recurrencia y la atención terciaria corresponde al salvataje del miembro afectado18.
Los antecedentes internacionales encontraron que la cicatrización estuvo entre 67% a 87.5% cuando fueron seguidos por un año en manejo ambulatorio y los factores de pronóstico de retardo de cicatrización fueron la presencia de comorbilidades,la enfermedad arterial periférica, infección, profundidad de la úlcera y área de úlcera19-22.
La elevada prevalencia de la diabetes en Latinoamérica , el pie diabético como la complicación crónica más importante de la diabetes,la úlcera diabética como la expresión clínica evidente, la prioridad de identificar los factores que mejoran o empeoran el seguimiento de la cicatrización de las úlceras para evitar amputaciones,discapacidad,deterioro de la calidad de vida y aumento de los gastos sanitarios;por esos motivos se planteó el objetivo de determinar los factores pronóstico del retardo de cicatrización en úlceras de pie en pacientes diabéticos con un seguimiento de 12 meses en una unidad especializada de pie diabético.
MATERIAL Y MÉTODOS
El tipo de estudio fue un estudio de cohortes retrospectivo realizado en una unidad de pie diabético dentro de un policlínico privado de la ciudad de Trujillo(localizada en la costa norte del Perú a 4 km del océano pacífico a una altitud de 34 msnm)que atiende pacientes diabéticos para prevención y tratamiento de las úlceras de forma ambulatoria. La unidad está conformada por una enfermera, un médico de familia , un médico internista y un médico experto en pie diabético, para el caso de internamiento se deriva a otras instituciones públicas o privadas y se continua su seguimiento.
La presencia o ausencia del retardo de cicatrización de las úlceras diabéticas fueron consideradas como variable resultante y las variables predictoras fueron los factores pronósticos siguientes : antecedentes de ulcera ,comorbilidad ,área ulcerosa mayor de 3cm ,profundidad ulcerosa y úlcera con diagnóstico de complicada(presencia de lesión vascular y/o infección )según estado por clasificación de Universidad de Texas basadas en los antecedentes19-22.Las características morfológicas de la úlcera diabéticas se realizaron mediante el examen clínico según las directrices de la IWGDF23 ,según la Wound Healing Society24 y el diagnóstico según clasificación UT25 y SINBAD26.El retardo de cicatrización se consideró la ausencia de epitelización completa en la herida luego de 6 a más meses de curación21.
La población estuvo conformada por los pacientes con diabetes tipo 2 diabéticos con úlcera diabética que fueron evaluados por el personal médico de la unidad.El tamaño de la muestra fue calculado usando el análisis de potencia con el software G*Power , donde se consideró con el tipo a priori para el efecto de tamaño ,el error alfa ,un poder estadístico y número de predictores en 0.14,0.05 ,0.8 y 5.El resultado calculado fue de 46 para cada grupo con un total de 92 úlceras de pie como mínimo procedentes de pacientes diabéticos atendidos entre 2017 al 2019 y un seguimiento mínimo de 12 meses que cumplen los criterios de inclusión como :ambos sexos ,mayores de edad,manejados por este unidad médica,seguidos por un año como mínimo obligatoriamente ,cicatrización de la úlcera tratada y amputación de dedos ;se excluyó los pacientes con isquemia arterial severa, paciente en estado de demencia senil ,con úlcera infectada severa según IDSA, diabéticos con emergencia metabólica u otra y diabéticos con amputación mayor o menor.La unidad de análisis de la muestra fue la ficha de registro de cada úlcera diabética cicatrizada con o sin retardo .El muestreo fue por juicio de expertos.
La técnica de recolección fueron estructurados usando un instrumento denominado “registro de recolección de datos de úlcera diabética” que consta de datos demográficos,antecedentes patológicos ,examen físico periférico del pie según IWGDF23 y Rodríguez y col27,examen físico de la úlcera según Wound Care Society24 ,diagnóstico según la clasificación de UT25 y SINBAD26, tratamientos según recomendación por metaanalisis13-15 y seguimiento de la úlcera crónica según Gupta et al26.La validación de la ficha fue realizada en un estudio realizado por Rodríguez y col27.
El procedimiento de recolección de datos fue realizado por el médico de familia,el médico internista y médico experto cada uno decidiendo diagnóstico,tratamiento de diabetes y tratamiento de pie diabético.Las curaciones básicas de las úlceras con apósitos pasivos se realizaron con gasa de algodón y soluciones salinas y/o yodopolividona en solución al 10% y/o ácido acético 5% y/o hipoclorito de sodio y/o peroxigeno de hidrogeno y/o nitrato de plata,los apósitos activos se utilizaron gasas con interfaces con alginato,hidrocoloide o hidrogel;estos procedimientos fueron realizadas por la enfermera o médico de familia.La curación de heridas avanzadas se realizaron usando plasma rico en plaquetas por el médico experto y la indicación de oxigeno hiperbárico fue realizada por una unidad de tratamiento de oxigeno hiperbárico externa.El tratamiento antibiótico empírico se realizó para el caso de infección leve o moderado según IDSA.El cultivo se realizó en el momento de ingreso ante la sospecha de infección por biopsia sacabocados, el resultado permitió dirigir el antibiótico según antibiograma.El uso de descarga consistió en la indicación de uso de muletas, sillas de ruedas, o zapatos para úlceras.El tratamiento quirúrgico que se realizó fue cirugía menor como:desbridamiento,resección de partes blandas u óseas ,amputación de un dedo o rayo,cobertura de herida por segunda intención,colgajo fue realizado solo por el médico experto según criterios arteriales periféricos e infección.El control de cada paciente fue de 3 veces por semana en el primer mes,2 veces a la semana en el segundo y tercer mes por la enfermera y médico de familia supervisado por el medico experto hasta que cicatrizara la úlcera.El paciente se controló una vez al mes hasta completar un año como tiempo máximo de seguimiento.
El análisis de datos descriptivos usando el SPSS versión 24;se realizó la determinación de la frecuencias relativas y absolutas para las variables cualitativas, promedio y desviación estándar para variables contínuas,luego se aplicó el modelo de regresion de Cox en dos fases siguientes: la fase uno fue la identificación de las variables predictoras univariadas significativas con un α<0.10 y fase final las variables predictores multivariadas significativas con un α<0.05.Este estudio obtuvo la aprobación del comité de ética de la Escuela de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo como parte de una tesis doctoral de uno de los autores y se tuvo en cuenta la confidencialidad de los datos, la protección de la identidad de los participantes y el respeto a la propiedad intelectual.
RESULTADOS
La población recolectada consistió en 113 úlceras de pie de pacientes diabéticos de las cuales 98 solo cumplieron con el seguimiento de 12 meses que formaron parte del tamaño de muestra,15 restantes que corresponde al 13.27% no se pudo seguir por falta de adherencia.Dos casos no cicatrizaron debido a que presentaron secuela de pie de Charcot en el medio pie y retropié con un área de 4cm2 y 3 cm2 respectivamente.Por lo tanto,96 úlceras de pie que correspondieron a 68 pacientes diabéticos que cicatrizaron durante el seguimiento de 12 meses, sin presentar datos censurados;las características predominantes siguientes:edad de 61.73±11.78 años,el género masculino en 64.6%,el tiempo de enfermedad de 10 a más en 91.7% ,la ausencia de comorbilidad en 56.3%,la presencia de antecedente de úlcera previa en 52.1% ,la presencia de neuropatía periférica en 87.5% y la ausencia enfermedad arterial periférica en 56.2%,ver tabla 1 para detalles.
Tabla 1. Características epidemiológicas realizado en 68 pacientes diabéticos seguidos durante un año con 96 úlceras de pies.
Las características clínicas predominantes de las úlceras diabéticas al momento de su ingreso fueron de localización en el lado derecho en 62.5% y hallux en 37.5% .Las mediciones de las úlceras fueron longitud,ancho y área en 2.32± 1.86 cm ,1.91 ±1.00 cm y 5.39 6.11 cm2 respectivamente.El diagnóstico de las ulceras predominante según la clasificación de la UT,la clasificación según IDSA y la clasificación según SINBAD fueron vascular en 29.2%,no infectado en 68.7% y moderado en 77.1% respectivamente.El tiempo promedio de cicatrización de las úlceras diabéticas fueron 5.02±2.32 meses,han presentado retardo de cicatrización en 47.9%;el tratamiento predominante fue no usar antibiótico en 55.6%, sin cirugía en 62.5% ,uso de apósitos pasivos em 70.8% ,curación básica en 77.1% y otras características que se detallan en la tabla 2.
Tabla 2.Características clínicas ,diagnosticas ,cicatrización y tratamiento seguidos durante un año en 96 úlceras de pie de pacientes diabéticos.
La tabla 3 muestra los factores pronósticos considerados versus ausencia y presencia de retardo de cicatrización en 50 y 46 casos respectivamente ,valores que cumplieron lo aplicado para el tamaño de muestra según analisis de potencia .
Table 3. Factores pronósticos según presencia o ausencia de retardo de cicatrización en 96 úlceras de pie en pacientes diabéticos.
El modelo de regresión de Cox en su fase inicial univariado identifico como factores pronósticos significativos(α=0.10) a los siguientes: presencia de comorbilidades
( p=0.029), el antecedente de úlcera (p=0.032), el área de úlcera mayor a 3cm2( p=0.001), ver tabla 4 para detalles.
Table 4. Factores pronósticos de retardo de cicatrización según modelo de regresión de Cox univariado 96 úlceras de pacientes diabéticos.
El análisis multivariado los factores pronósticos significativos (α=0.05)fueron para la presencia del antecedente de úlcera previa(p=0.029) ,comorbilidad(p=0.001) y área ulcerosa mayor a 3 cm2 ;la mayor razón Hazard fue el área ulcerosa mayor de 3cm2 en 2.959 ,que significa el riesgo de presentar retardo de cicatrización aumenta 195% en relación con un cambio unitario del mismo manteniendo constantes todas los demás factores en el modelo;para detalles ver tabla 5.
Table 5. Factores pronósticas de retardo de cicatrización según modelo de regresión de Cox multivariado en 96 úlceras de pie de pacientes diabéticos.
DISCUSIÓN
Este estudio sobre retardo de cicatrización de úlceras de pie en pacientes diabéticos encontró que todos los pacientes pudieron ser seguidos debido a la buena adherencia causada probablemente por la educación brindada por los profesionales de salud sobre el conocimiento de la enfermedad y el coste de la medicación29 que no son discusión de este estudio.Por otro lado,dos pacientes diabéticos cuyas úlceras no cicatrizaron presentaron diagnóstico de secuela de pie de Charcot ulcerado no infectado; esta patología produce una deformidad severa del pie de manera permanente que es muy difícil de corregir por los riesgos quirúrgicos y su complejidad ocasionando que la úlcera subyacente a la zona de mayor deformidad plantar pueda cicatrizar30.
Este estudio ha encontrado que las características predominantes de las úlceras al ingreso fueron: localización en ante pie,con una área mayor de 3cm2, profunda sin llegar al plano óseo, con secreción purulenta, lecho color amarillo, de tipo A por clasificación de UT, no infectada por IDSA, de severidad moderada por SINBAD.Estas características clínicas y clasificaciones son compatibles en general a úlceras de pie diabético no complicadas10 cuyo manejo es menos complejo.
El tiempo de cicatrización media de estas úlceras fue ligeramente menor de 6 meses similar al estudio como Akturk et al22;el tipo de tratamiento predominante fue uso de antibióticos, curación básicas con apósito pasivo, sin curaciones avanzadas, descarga con ortesis y tratamiento no quirúrgico que fueron compatibles con experiencias internacionales similares31,32 con las directrices internacionales de la IWGDF23 y con estudios de meta análisis16,17.La frecuencia de retardo de cicatrización encontrada en este estudio fue más alto que la reportada por Akturk et al22 (31%) debido a utilizamos un punto de corte de 6 meses y para el caso del otro estudio 8 meses.Una revisión sobre factores pronósticos potenciales que retardan la cicatrización ya mencionados en la introduccion13,14 se agregan otros como la presión de perfusión cutánea micro y macrovascular33; este estudio solo incorporó lo macrovascular representado por la enfermedad arterial periférica. Finalmente, un estudio34 que ha usado como factor pronostico al marcador el índice de neutrófilos / linfocitos no fue considerado en este estudio porque no ha sido apoyado por revisión sistemática.
Este estudio focaliza su análisis en los factores pronósticos respecto al retardo de la cicatrización basados en revisiones sistemáticas con evidencia alta o moderada.Los factores que resultaron significativos fueron los siguientes:
El antecedente de úlcera significa presencia de recurrencia o recidiva al momento de su evaluación inicial por que las posibilidades de presentarlos nuevamente en 40%-65% en 5 años según Amstrong et al32 ;la comparación de este resultado de antecedentes de ulcera previa con otros corroboramos que este resultado se ajusta como un gran predictor que favorece el retardo de cicatrización de úlcera basada en una revisión sistemática35. La explicación e este factor pronóstico se debe a que un paciente que tuvo ulcera de pie diabético ya presenta al momento de su evaluación deformidad,neuropatía periférica ,enfermedad arterial periférica que ya no pueden ser revertidos y el tejido histológico cicatrizado no es igual al original32.
La presencia de comorbilidad en el diabético afectan el control glicémico,aumenta el riesgo de mayor complicaciones , mayor carga de tratamiento36.La cicatrización de las ulceras son inhibidas losproceso de granulación por altos niveles de glucosa,patologías cardiovascular,enfermedad arterial periférica e insuficiencia renal alterando los procesos de perfusión tisular directamente o por sobrecarga de medicamentos usados37 ;este estudio encontró un similar participación de comorbilidad que Akturk et al20.
El área de la úlcera es una característica morfológica calculada por la multiplicación del máximo ancho y largo de manera manual estableciendo una magnitud limítrofe de severidad de 3cm2 según Roth-Albin et al19 ,la comparación del área de la úlcera del pie diabético de este estudio respecto otros estudios21,22 fue similar y se encontró un valor encima de 3cm2 en general.La explicación del retardo de cicatrización del área ulcerativa es debido a que mayor magnitud mayor tiempo para el proceso de granulación19.
El análisis de regresión logística multivariada de los tres factores pronósticos antes mencionados y analizados han predecido el retardo de cicatrización de la úlceras diabéticas basados en el antecedente de presencia de úlcera previa, presencia de comorbilidad y área ulcerosa de más de 3cm2 ;siendo este último el de mayor influencia.
Las limitaciones de este estudio fueron propias del diseño tales como control de todas las variables confusoras y la falta de aleatorización.La fortaleza de este estudio fue una buena adherencia al seguimiento.
La implicación clínica de estudio es que una identificación precoz de un diabético con ulcera del pie con antecedente de úlcera previo ,comorbilidad y herida de más de 3cm2 debe ser mejor focalizado sus cuidados de la lesión para evitar complicaciones futuras .El área de la úlcera debería ser abordado con mayor precisión su medición usando nuevas tecnologías tales como la fotogrametría.
CONCLUSIONES
Este estudio de úlceras de pie en pacientes diabéticos realizada en una unidad de pie diabético con diseño de tipo cohortes retrospectiva encontró que el antecedente de úlcera previa, la presencia de comorbilidad y el área ulcerosa de más de 3cm2 fueron factores pronósticos de retardo de cicatrización en las úlceras seguidas durante un año siendo la última de mayor magnitud.
Contribución de autores :Conceptualización por DRA,Metodología por DRA,Analisis formal e investigación por DRA y ACG ,Recursos DRA ,Curación de datos y redacción-preparación del borrador original por DRA y ACG ,redacción-revisión y edición por DRA ,MIR yACG ,visualización por DRA ,supervision por ACG ,administración de proyectos por DRA, adquisición de fondos por DRA .Todos los autores han leído y aceptado la versión publicada del manuscrito.
Financiamiento: Esta investigación ha sido financiada por los autores.Declaración de la Junta de Revisión Institucional: El estudio se realizó de acuerdo con las pautas de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional (o Comité de Ética) de la Escuela de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo (Perú) el día 26 de julio del 2018 con resolución N° 030-2018-UNT-FM-CE como parte de la tesis doctotal de autor principal.
Declaración de consentimiento informado : Se obtuvo el consentimiento informado de todos los sujetos involucrados en el estudio .
Agradecimientos:Al director del policlínico Anticona de la ciudad de Trujillo-Perú.
Conflictos de interes :Los autores declaran no tener conflictos de intereses .
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Received: 25 June 2023/ Accepted: 26 August 2023 / Published:15 September 2023
Citation: Rodriguez-Alonso D, Ibañez Reluz M, Chian Garcia A. Factores pronósticos que producen retardo de cicatrización en úlceras de pie en diabéticos : Un modelo de regresión de Cox. Revis Bionatura 2023;8 (3) 60. http://dx.doi.org/10.21931/RB/2023.08.03.60
Vol 9 No 2 2024
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