Vol 5 No 2 2020 – 6
INVESTIGATION / RESEARCH
Factores que predisponen a la elevación de la tensión arterial en pacientes normotensos operados en cirugía electiva.
Factors predisposing to elevated blood pressure in normotensive patients operated on in elective surgery.
Dania Yusimí Pompa Rodríguez1; Víctor José Vasallo Comendeiro2 y Alberto Pompa Núñez3.
Available from: http://dx.doi.org/10.21931/RB/2020.05.02.6
RESUMEN
La estabilidad circulatoria es uno de los propósitos principales durante el acto anestésico-quirúrgico. Por eso, el objetivo propuesto fue determinar la relación de los factores de riesgo identificados, con la elevación de la tensión arterial en pacientes normotensos operados en cirugía electiva, bajo anestesia general orotraqueal. Se realizó un estudio de caso-control con n=88 normotensos que fueron operados en el transcurso del año 2018, distribuidos normalmente (p=0,000) en compensados (n=44) y descompensados (n=44). Se analizaron variables: anestésico-quirúrgicas, factores de riesgo (independientes) y variable dependiente: descompensación hemodinámica (dicotómica). Se realizaron pruebas de hipótesis: Kolmogorov–Smirnov (normalidad), ONEWAY (diferencias tensionales entre grupos) y de asociación: Ji-cuadrado, Fisher y Regresión logística (p<0,05) y Odds Ratio (OR>1). Los resultados fueron representados en tablas y gráficos estadísticos y a través del método de análisis y síntesis fueron expresados textualmente. Se concluye que los antecedentes patológicos personales y familiares, el tabaquismo, cafeísmo, sedentarismo y el hipercolesterolemia constituyen factores de riesgo de hipertensión arterial, que en la medida que se conjugan se produce una potenciación de sus efectos y se elevan considerablemente los riesgos de los pacientes operados en cirugía electiva, aun cuando estos sean considerados como normotensos en la evaluación preoperatoria y al entrar al salón.
Palabras claves. Hipertensión arterial, factores de riesgo, cirugía electiva, anestesia.
ABSTRACT
Circulatory stability is one of the main factors during the anesthetic-surgical act. Therefore, the proposed objective was to determine the relationship of the identified risk factors with the derivation of blood pressure in normotensive patients operated on in elective surgery under general orotracheal anesthesia. A case-control study was performed with n = 88 normotensive patients who underwent surgery in 2018, normally distributed (p = 0.000) is compensated (n = 44) and decompensated (n = 44). Variables were analyzed: anesthetic-surgical, risk factors (independent), and dependent variable: hemodynamic decompensation (dichotomous). Hypothesis tests were performed: Kolmogorov – Smirnov (normality), ONEWAY (blood pressure differences between groups), and association: Chi-square, Fisher, and Logistic regression (p <0.05) and Odds Ratio (OR>1). The results were represented in statistical tables and graphs, and through the analysis and synthesis method, they were expressed verbatim. It is concluded that personal and family pathological history, smoking, caffeine, sedentary lifestyle and hypercholesterolemia are risk factors for high blood pressure. These combinations produce a potency of their effects and increase the risks of the patients, operated in elective surgery, even when they are treated as normotensive in the preoperative evaluation and upon entering the ward.
Keywords. Arterial hypertension, factors of risk, elective surgery, anesthetizes.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad de etiología múltiple caracterizada por elevación persistente de la presión arterial sistólica, diastólica o de ambas, representa por sí misma una enfermedad, como también un factor de riesgo importante para otras enfermedades, fundamentalmente para la cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebro-vascular, insuficiencia renal y para la retinopatía1-2. Para el año 2014 se estimó que más del 20% de los adultos mayores de 18 años, en el mundo, eran hipertensos y casi 10 millones de muertes fueron causadas por HTA3. A nivel mundial, afecta a más de mil millones de personas y aunque puede diagnosticarse y tratarse de forma satisfactoria, sólo una de cada siete personas hipertensas tiene la presión arterial controlada4.
La HTA es el factor de riesgo que está presente en la mayoría de las muertes causadas por enfermedades circulatorias, enfermedades coronarias y vascular encefálicas. En la mayor parte de las regiones existe una prevalencia del 15 al 30 % de la enfermedad. En Cuba, en el año 2015, la tasa de prevalencia de HTA fue de 217,5 por 1 000 habitantes, siendo el sexo femenino el más afectado con una tasa de 236,5 por 1 000 habitantes, así como el grupo etario de 60 a 64 años5
La administración de anestesia puede suponer un riesgo para el paciente superior al de la cirugía y por eso la valoración preanestésica es un paso crucial que puede afectar a la seguridad clínica e integridad de todo el proceso quirúrgico. La aparición de HTA está generalmente condicionada a la existencia de uno o más factores predisponentes que son los mismos que contribuyen a una mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular. Se resumen en: tabaquismo, sobrepeso, vida sedentaria, falta de ejercicios, ingesta excesiva de alcohol e hipercolesterolemia. Se añade la exagerada ingesta de sal 6-10.
La estabilidad circulatoria es uno de los elementos principales en el perioperatorio de pacientes de alto riesgo. Por eso, el objetivo propuesto en esta investigación fue determinar la relación de los factores de riesgo identificados, con la elevación de la tensión arterial en pacientes normotensos operados en cirugía electiva, bajo anestesia general orotraqueal.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño de la investigación.
Se realizó un estudio descriptivo observacional de caso-control, donde el universo estuvo conformado por 239 pacientes con sus correspondientes historias clínicas. Los mismos se caracterizaban por no ser hipertensos y fueron intervenidos con cirugía abdominal electiva, bajo anestesia general orotraqueal, a lo largo de un año en el Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto” de La Habana.
A través del programa Epidat versión 3.1 se efectuó el diseño muestral y se obtuvo n=88 que se distribuyó equitativamente a razón de 1:1, correspondiente a: Grupo 1 pacientes normotensos descompensados, n=44 y grupo 2 pacientes normotensos compensados, n=44, por intervención del muestreo simple aleatorio.
Criterios de inclusión. Pacientes no hipertensos que expusieron su consentimiento para la obtención de las variables clínicas y de laboratorio especificadas en el trabajo.
Criterios de Exclusión. Pacientes con hipertensión arterial conocida o de debut y los que no manifestaron interés en formar parte del estudio.
Se clasificaron como normotensos a los pacientes con cifras tensionales iguales o menores a 140/90 mmHg3,7,10,11 y mayores a 90/60 mmHg e hipotensión cuando era inferior a 90/60 mmHg12,13. Estos pacientes no tenían antecedentes conocidos de la enfermedad y durante las consultas realizadas no se detectaron cifras de HTA. La cifra de TA se monitoreó en la consulta interna, al arribo al salón, a la entrada al quirófano y durante el acto anestésico-quirúrgico cada intervalo de 10 minutos.
Variables anestésico-quirúrgicas. Se contemplaron la tensión arterial y los factores de riesgo que condicionan su elevación, clasificados en modificables: Índice de Masa Corporal (IMC)14,15, hábito de fumar, el consumo de café, de bebidas alcohólicas, de sal, la hipercolesterolemia, el sedentarismo, el estrés y la ansiedad. No modificables: Edad, apariencia racial, sexo, antecedentes patológicos personales (APP) relacionados con eventos mórbidos crónicos anteriores al ingreso, antecedentes familiares (APF) de HTA y si estuvo compensado o descompensado durante el tiempo quirúrgico.
Procedimiento anestésico empleado en el estudio
Con todos los pacientes se siguió la misma metodología según lo normado en el Centro hospitalario para los que son intervenidos quirúrgicamente con anestesia general endotraqueal: Consulta interna el día antes de la intervención quirúrgica y el día de la operación, fueron trasladados en camillas al departamento de preanestesia. La premedicación fue con benzodiacepinas (midazolán 0.15 mg/kg), se realizó un registro de tensión arterial y de frecuencia cardiaca, antes y después de la premedicación. En el salón se les monitoreó el electrocardiograma, la tensión arterial (TA) sistólica, diastólica y media, la frecuencia cardiaca (FC) y la oximetría de pulso (SO2). La inducción anestésica se inició con la administración endovenosa (EV) de Tiopental con una dosis de 5 mg/kg, fentanil 5mcg/kg, Vecuronio 0,1 mg/kg y lidocaína 2% a 1mg/ kg. Se conectó el flujo de gases anestésicos, óxido nitroso, con una FiO2 de 0,4 y el halotano en correspondencia con las necesidades individuales de cada paciente. En el transoperatorio se repusieron los egresos con cristaloides y coloides según lo calculado individualmente.
Análisis Estadístico. Una vez finalizado el acto quirúrgico se recopilaron los datos correspondientes al acto anestésico quirúrgico en las HC para su procesamiento estadístico. Con la información recolectada se creó una base de datos en el programa SPSS 11.5.1 y se analizó mediante técnicas de estadística, descriptiva e inferencial paramétrica. Previamente se determinó el tipo de distribución que siguió la muestra por medio de la prueba Kolmogorov -Smirnov que resultó normal, p<a.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En la Tabla 1, se observa que en el período preanestésico los normotensos descompensados hemodinámicamente durante el transquirúrgico (TQ) presentaron mayores valores de presión sistólica (p=0,034) y diastólica (p=0,001) que los normotensos que se mantuvieron compensados. Se observa que, aun siendo los valores de TA correspondiente a cada grupo normales, este hecho no constituye una garantía absoluta para que el transoperatorio transcurra sin riesgos.
Otros investigadores han referido que el acto anestésico quirúrgico representa un factor considerablemente estresante, por lo que muchas veces resulta impredecible la posible respuesta del paciente16,17,18. Se han investigado pacientes con antecedentes de haber elevado sus cifras de presión arterial ante situaciones como acudir al consultorio médico y la obtención de cifras tensionales normales en casa, es lo que se denomina “hipertensión de bata blanca” 10. Una prueba de estimulación por frío en 30 pacientes dio como resultado que 24 experimentaron hipertensión arterial. A estos pacientes les fue indicado tratamiento previo y a los 6 negativos no se les prescribió tratamiento por no expresar hiperreactividad. Se obtuvo como resultado que no se produjera hipertensión perioperatoria, ni suspensiones del acto quirúrgico; concluyéndose que esta prueba es un valioso instrumento para la predicción tensional transoperatoria y auxiliar en la decisión de prescribir hipotensores, como medicación previa 19,20.
Tabla 1. Cifras de tensión arterial preanestésica de pacientes descompensados y compensados en el TQ.
En la Tabla 2, se observa que, aunque en el grupo de pacientes descompensados el valor promedio de la edad es superior, no se encontró diferencia estadísticamente significativa, por lo que a pesar de la tendencia referida no se prueba en este estudio que exista asociación de la edad (ETA=0,765) con la descompensación de la TA en el acto anestésico quirúrgico. Varios son los autores que han referido la edad avanzada como uno de los factores que deben tenerse en cuenta antes, durante y posterior al acto anestésico quirúrgico, resaltando que esto no constituye una contraindicación, pero sí una alerta para incrementar las precauciones5,10,21.
Tabla 2. Edad, su relación con las cifras de TA.
Como se ilustra en la tabla 3, de las 56 mujeres investigadas sólo se descompensaron 22, que representa el 39,3% de las mismas, entretanto, de los 32 hombres considerados se descompensaron la misma cifra, pero esta constituye el 68,7 % de la muestra analizada en este grupo, de modo que se demuestra la vinculación del sexo a la descompensación de la TA durante el TQ (p=0,015), con mayor prevalencia el sexo masculino.
Tabla 3: Comportamiento de la TA según el sexo y la apariencia racial.
Se ha señalado que la prevalencia es altamente variable y se ve incrementada en pacientes jóvenes, del sexo masculino que son fumadores, con excesivo consumo de alcohol y que presentan estrés laboral, entre otros factores13. Sin embargo en el año 2015 la tasa de prevalencia de HTA en Cuba fue mayor en el sexo femenino, así como el grupo etario de 60 a 64 años5
Tanto el sexo como la raza han sido reportado en la literatura como factores de riesgo para la HTA, no modificables,5,7,13,14,22 lo cual se hace más evidente, en este estudio, pues los recientes descubrimientos del mapa genético tienden a demostrar la participación de múltiples genes dentro del contexto de una predisposición genética multifactorial, entre los que destacan la expresión de los genes de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), del gen del angiotensinógeno y la no expresión de la enzima sintetizadora de óxido nítrico endotelial23,24.
En otras investigaciones se ha encontrado también, una prevalencia mayor en el sexo masculino sobre el femenino, lo que se plantea es válido hasta los 50 años de edad. Después estas cifras tienden a investirse, al parecer por la privación de estrógeno que acompaña la menopausia5,22,25,26. Lo señalado, no constituye una regla que se cumpla bajo cualquier condición, ya que como se observa en los resultados de la presente investigación son múltiple los factores que influyen en la aparición de la HTA.
Al analizar la variable apariencia racial no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Se plantea que el color de la piel no es determinante en la aparición de la hipertensión arterial, aunque existen evidencias de que los individuos de color de piel negra sufren de complicaciones más graves, comienzan en edades tempranas de la vida y tienen mayor susceptibilidad a la lesión en órganos diana7,15.
Los resultados expuestos en la tabla 4, reflejan que los antecedentes patológicos personales juegan un papel importante en la descompensación de la TA durante el TQ (84,1% vs. 15,9 %) destacándose particularmente las enfermedades renales, la epilepsia, las enfermedades cerebro vasculares (ECV), la diabetes mellitus y la cardiopatía isquémica, con 60% o más; así como en los antecedentes personales familiares (APF) de hipertensión arterial.
Tabla 4. Patologías asociadas y antecedentes familiares de HTA, repercusión en las cifras de TA.
Los resultados pueden deberse a que el individuo es portador del gen que determina la predisposición para una enfermedad determinada, según ha sido demostrado en distintos estudios de heredo patología, aunque se plantee una mayor probabilidad del padecimiento7,27,28,29 y además a que en el grupo sin antecedentes influyan otros factores de mayor importancia también aquí considerados.
En cuanto a la práctica de hábitos tóxicos (Tabla 5), las frecuencias relativas en los descompensados fueron superiores para todos los factores de riesgo, donde el tabaquismo (n=32) y el cafeísmo (n=40) constituyeron el 72,7 y 90,9%, respectivamente. Por esta razón, tanto el primer factor de riesgo como al segundo han sido abordado por varios autores1,30-33.
Tabla 5. Hábitos tóxicos y su relación con el comportamiento de la TA de los pacientes en estudio.
El consumo de bebidas alcohólicas se caracterizó en 79,5% (n=35) como bebedores sociales y la ingesta excesiva de sal en 36,4% (Tablas 5). Un mayor índice de masa corporal, una mayor circunferencia de la cintura, el tabaquismo y el alto consumo de alcohol se asocian de manera independiente con mayor PA sistólica6,35-37. Por el contrario, el consumo leve a moderado de alcohol se ha asociado a un menor riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC) en los varones34.
En la tabla 6, se ilustra que la hipercolesterolemia se presenta en 14 pacientes (31,8%) descompensados, cifra mayor que en los compensados (p<0,05). En la esfera emocional, se encontró ansiedad alta en 11 operados (25%) que se descompensaron en el TQ; en tanto en el grupo de los compensados no hubo ninguno. Se identificó en 63,6% vulnerabilidad severa al estrés (n=28) y un paciente con extrema vulnerabilidad en aquellos descompensados; mientras que en los no descompensados la frecuencia fue menor (6,8%) y nula respectivamente.
Se destaca que factores de riesgo modificables como el tabaco, el consumo nocivo de alcohol, la dieta poco saludable, la insuficiente actividad física, la obesidad, así como la hipertensión, la hiperglucemia y el hipercolesterolemia, constituyen factores de riesgo principales que contribuyen a la patología subyacente de las enfermedades cardiovasculares1,32,38,39-44.
El término infarto agudo de miocardio, hace referencia a un riego sanguíneo insuficiente con lesión miocárdica, producido por una obstrucción en una o varias arterias coronarias. Acorde a los reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la exposición a estrés crónico hace más propensas a las personas a enfermar y morir de enfermedades cardiovasculares, además de doblar el riesgo de aparición de un infarto agudo miocárdico (IAM). La OMS pronostica que en el 2020 la enfermedad isquémica del corazón (EIC) será responsable de 11 millones de muertes, por lo que su prevención constituye un reto para las autoridades sanitarias de todos los países del mundo45-47. La evaluación preoperatoria y las alternativas durante el proceso de la anestesia son claves en la reducción de estos riesgos48-52.
Tabla 6. Influencia del hipercolesterolemia, la ansiedad y el estrés en el estado hemodinámico del paciente quirúrgico.
Nutricionalmente en ambos grupos, los mayores porcentajes se ubicaron en la categoría normal (Tabla 7); sin embargo, con bajo peso, sobrepeso y obesos son más en el grupo de los descompensados con n=8 (18,2%) y n=7 (15,9%), correspondientemente.
Tabla 7. Cifras de TA durante el TQ en relación a la valoración nutricional y sedentarismo.
Algunos investigadores destacan haber encontrado dentro de las causales de la HTA el sedentarismo8,14,27,29, igualmente en este estudio, se encontró asociación entre este factor de riesgo y el mayor porcentaje de descompensación, 60,0 %, en los sedentarios y 11,1% en los no sedentarios, durante el TQ. No se puede considerar que por sí solo, el sedentarismo constituya un elemento capaz de producir HTA. Se deben conjugar varios factores de riesgos como los antecedentes patológicos personales, la ansiedad, la vulnerabilidad al estrés y el tabaquismo que pueden influir en la descompensación hemodinámica de los pacientes. Según la literatura, existen muchos factores más que se conjugan para desencadenar la HTA, la que desencadena otros procesos que representan un gran peligro para la vida3,5,7,44,53.
Al analizar el riesgo, se obtuvo que influyen de forma determinante en el desequilibrio hemodinámico, el sexo masculino, los APP, el tabaquismo, cafeísmo y la hipercolesterolemia, dado valores de OR>1 y al considerar el Intervalo de Confianza al 95% se tuvo que el 1 no cae en dichos intervalos; lo que representa que la probabilidad de descompensación de la TA durante el TQ aumenta (según el valor obtenido de OR) en presencia de los factores evaluados, por lo que constituyen riesgo.
Se ha demostrado otros efectos negativos sobre la morfología y hemodinámica cardiovascular inducidos por la nicotina y el humo de los cigarrillos, como la de inhibir la síntesis vascular y miocárdica de prostaciclina (PGI2) que unida al daño endotelial son factores de riesgo que predisponen a la hipertensión arterial, aterosclerosis, trombosis y alteraciones isquémicas5,15,54,55.
CONCLUSIONES
Se pudo comprobar que los antecedentes patológicos personales y familiares, el tabaquismo, cafeísmo, sedentarismo y la hipercolesterolemia constituyen factores de riesgo de hipertensión arterial, que en la medida que se conjugan se produce una potenciación de sus efectos y se elevan considerablemente los riesgos de los pacientes operados en cirugía electiva, aun cuando estos sean considerados como normotensos en la evaluación preoperatoria, pues los que resultaron descompensados fueron los que entraron al salón con las cifras de tensión arterial normales, pero superiores.
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Recibido: 15 Enero 2020
Aceptado: 26 Marzo 2020
Dra. MsC Dania Yusimí Pompa Rodríguez 1, Dr. C Víctor José Vasallo Comendeiro 2 y Dr. C Alberto Pompa Núñez 3.
1.Hospital San Vicente de Paul. Ibarra. Ecuador.
Autor de Correpondencia: yusipompa1975@gmail.com
Orcid: https://orcid.org/0000-0001-6880-285X
2. Hospital Naval Habana Cuba, Habana Del Este, Ciudad De La Habana, Cuba
3 Profesor de Biofísica y Fisiología: San José de Las Lajas, Mayabeque, CU.
E.mail. albertopompa1949@gmail.com
Orcid. https://orcid.org/0000-0001-9017-8029
Vol 9 No 2 2024
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