Vol 2 No 1 2017 – 8
ARTÍCULO DE REVISIÓN
El método Clínico: Perspectivas actuales
The Clinical Method: Current Perspectives
Adonis Frómeta Guerra,1 Sandra Amalia Sánchez Figueredo,2 Mónica Alejandra Maya Castro,3 Jaime Jara Lalama,4 Diego Vladimir Valarezo Sevilla.5
Available from: http://dx.doi.org/10.21931/RB/2017.02.01.8
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RESUMEN
El método clínico representa los pasos ordenados que todo médico debe aplicar en la búsqueda del diagnóstico definitivo, con un umbral de certeza adecuado. Es equivalente al método científico, pero aplicado al área de las ciencias clínicas. Durante los últimos años se han evidenciado circunstancias que han provocado que no se aplique correctamente, con resultados adversos tanto para el médico, como para el paciente y su familia. En el presente estudio, se realiza una revisión sobre el método clínico, su importancia, principales determinantes, vulnerabilidad y perspectivas actuales.
Palabras clave: diagnóstico clínico, medicina clínica, método clínico.
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ABSTRACT
The clinical method represents the sequential steps every physician should apply while assessing a definite diagnosis, with an adequate certainty threshold. It is equivalent to the scientific method, but applied to clinical science areas. During the last few years, there have been several circumstances where it is not correctly incorporated into the clinical practice, leading to adverse effects not only for the health care professional, but also for the patient and even their family. This study focuses on the clinical method, its importance, key incorporating factors in the clinical process, vulnerability and current perspectives.
Key words: clinical diagnosis, clinical medicine, clinical method
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INTRODUCCION
El método clínico es el proceso sistemático por el cual los médicos logran diagnosticar una enfermedad1. Para entender la importancia del método clínico, debe estar claro que el objetivo de la atención al individuo enfermo es la curación2 y para lograrlo, se debe encontrar el diagnóstico correcto y prescribir el tratamiento adecuado para el problema de salud que adolece el paciente.2
Por lo tanto, el método clínico tiene como objetivo el conocimiento del proceso salud-enfermedad del paciente; no sólo involucra el conocimiento clínico sino también epidemiológico y social, ya que, para analizar una enfermedad se debe tomar en cuenta todos los factores asociados al paciente,3 en el contexto bio-psico-social.1
Al involucrar factores del paciente y su entorno, como epidemiología, incidencias y prevalencias de enfermedades, entidades agudas y crónicas, y problemas conductuales del ser humano, entre otros; el método clínico se convierte en un juego probabilístico,3,4 evita las aproximaciones gestálticas o heurísticas.5 El método clínico, también llamado proceso de diagnóstico, conserva las técnicas utilizadas para llegar a la confirmación de una hipótesis, a través del interrogatorio, examen físico y razonamiento.1, 2 Al ser un proceso metódico, sistemático, evita que el médico emita afirmaciones por sentido común o falsas premisas, que, si es verdad, en algunas ocasiones pueden coincidir con la enfermedad del paciente, no es una regla. 6
En otras palabras, gracias al método clínico se producen conocimientos valederos y objetivos, cuyo resultado es un conocimiento sistemático y fundamentado6. En este contexto, William Osler et al 2012 expone y aún se encuentra en vigencia:7 “La medicina es ciencia y arte, la ciencia de las probabilidades y el arte de discernir incertidumbre “.
En la actualidad, la medicina basada en la evidencia (MBE) no siempre es bien interpretada y aplicada por algunos profesionales y se obvia la importancia del método clínico como proceso del diagnóstico inherente a la medicina práctica. Ante esta problemática, los autores se proponen con esta revisión caracterizar el método clínico, a partir de la posición que ocupa respecto a la medicina basada en la evidencia.
DESCRIPCIÓN DEL MÉTODO CLÍNICO
El método clínico puede aportar hasta el 95 % del diagnóstico. Es así que a través del interrogatorio se puede llegar al 60 a 70% del diagnóstico, el examen físico añade un 10 a 15% 3,6 y los exámenes complementarios pueden subir esta certeza diagnóstica hasta el 95%. 6,8 Podemos dividir al método clínico en etapas:
Primera Etapa: Identificación del Problema
La primera etapa es la identificación del problema. El paciente siente una alteración, que le motiva a buscar al médico.6,8 Esta motivación debe tenerse siempre en cuenta, incluso cuando son síntomas inespecíficos, problemas de salud desorganizados e indiferenciados,3 pues es una de las piezas fundamentales para llegar a la resolución del problema.6
Segunda Etapa: Búsqueda de Información
La segunda etapa consiste en realizar una búsqueda de información, dirigida y orientada a encontrar datos importantes que lleven a la resolución del problema. La información se obtiene de manera sistemática mediante la anamnesis y el examen físico.6 Durante el proceso del interrogatorio, se deben analizar el valor de los datos aportados y decidir cuáles son relevantes y cuales merecen ser investigados con mayor profundidad.3
El examen físico proporciona la evidencia confirmatoria a favor de una o más posibilidades diagnósticas, por lo cual, más que un examen mecánico, debe ser un examen físico global, pero orientado a apoyar o descartar aquellas ideas diagnósticas que estamos sospechando1. No es solamente la técnica la que determina el éxito para detectar hallazgos positivos en el examen físico, sino una mente preparada para percatarse de ellos.9
El médico siempre tiene la ventaja que además de estudiar los signos y síntomas de la enfermedad, realizar un examen físico completo, puede estudiar a la persona, al ser humano que las padece y a su familia, su entorno, su estilo de vida y condición sociocultural 6, 8, 10,11. Esta información y el análisis subyacente permite identificar factores precipitantes, coadyuvantes o perpetuantes de la afección, aun si no se encuentra la causa.6
En el proceso de obtención de información del paciente, el profesional debe considerar el conocimiento que brinda la evidencia científica acerca de la frecuencia de asociación de determinados síntomas y signos con la prevalencia de una afección en una edad, sexo, color de la piel o población determinada, así como sus factores de riesgo y las causas que la provocan.
El diálogo instaurado con el paciente no sólo sirve para guiar la anamnesis y enfocar los demás pasos del método clínico, sino que permite también instaurar una relación médico paciente adecuada,11 que promueva la confianza y adherencia al tratamiento, además de que por sí sola esta relación tiene un efecto terapéutico.3
Tercera Etapa: Formulación de la hipótesis
Con toda esta información obtenida, el médico ya debería tener una impresión diagnóstica,3 diagnóstico presuntivo o hipótesis formulada, la cual debería estar basada en la información recogida y tener un fundamento teórico.6 Esta hipótesis diagnóstica es importante porque enmarca las acciones futuras que llevarán como paso final a la resolución del problema5.
Los siguientes principios se deben tener en cuenta a la hora de analizar toda la información y construir un diagnóstico presuntivo: 9
1. Hacer un resumen objetivo del caso clínico.
2. Ordenar la información.
3. Jerarquizar los síntomas y signos de acuerdo con su sensibilidad, especificidad, valor predictivo, importancia relativa según la fisiopatología de la enfermedad, potencial gravedad, etc.
4. Agrupar los signos y síntomas encontrados, si es posible en síndromes.
5. No agrandar el diagnóstico, ni crear síndromes artificiales.
6. Ir del síntoma al síndrome, no viceversa.
7. Analizar la enfermedad en la persona.
8. Jugar con las probabilidades: “Pensar siempre en lo frecuente, pero sin olvidar lo raro”
9. Recordar que se investiga una enfermedad en una persona, no se investigan enfermedades en un libro.
Se han descrito algunos métodos inconscientes por los cuales los médicos agrupan a información y generan sus hipótesis:5
1. Aproximación gestáltica: Al observar elementos como síntomas o signos, el médico se forma una imagen mental de lo que puede estar ocurriendo. Este método tiene más probabilidad de error, sin embargo, tiene mayor precisión en médicos con mayor experiencia, debido a que aumenta la batería de experiencia que le permite comparar. Ejemplo: Paciente con dolor abdominal localizado en fosa ilíaca derecha: apendicitis.
2. Aproximación heurística: es un método no riguroso, que permite simplificar el proceso necesario para llegar a una solución, en algo más simple, es una especie de atajo mental. Es característico anclar o ajustar síntomas y buscar compatibilidad con una enfermedad, como un rompecabezas. Uno de los problemas más grandes es que no considera probabilidades o prevalencia de la condición. Ejemplo: Paciente con hemiparesia catalogado como accidente cerebrovascular a pesar de tener 10 años de edad.
3. Método de la probabilidad previa o prevalencia del cuadro: El médico toma en cuenta la información recopilada previamente, de manera objetiva y numérica, contrastando con las prevalencias de las enfermedades en la población local.
En base al estudio de la información del paciente y la población, se toma en cuenta la probabilidad pretest y postest de la prueba a realizar. La probabilidad pretest es la probabilidad de que se llegue a una conclusión sólo con la información que se dispone hasta el momento y la probabilidad postest es la probabilidad de llegar a la conclusión posterior a realizar exámenes complementarios.
Este método permite trabajar con información precisa y es uno de los elementos iniciales para la aplicación de la Medicina Basada en Evidencia.
Precisamente se establece una de las grandes diferencias entre el método clínico basado en atención razonada e individualizada al paciente y MBE 12con un enfoque poblacional y su objetivo primordial es la generalización y la mejora de los resultados sanitarios en el promedio de los pacientes.
Aunque todos los médicos en alguna ocasión, realicen aproximaciones gestálticas o heurísticas para realizar presunciones diagnósticas y llegar al diagnóstico definitivo correcto, no debería ser la regla. Todo estudiante de medicina y médico formado debería usar el método de la probabilidad previa o prevalencia del cuadro, recomendaciones según MBE confluyendo las dos corrientes como métodos científicos, para llegar a crear una hipótesis diagnóstica fundamentada y valedera.5
Cuarta Etapa: Contrastación del diagnóstico
La cuarta fase es someter a contrastación el diagnóstico presuntivo, el cual se realiza programando de manera enfocada una diversidad de pruebas diagnósticas (laboratorio, imagen, anátomo patológicas, etc.). 3, 6
Los exámenes complementarios son importantes debido a que disminuyen el área de incertidumbre. 5 Además:
1. Pueden confirmar o rechazar las hipótesis planteadas
2. Pueden ampliar el conocimiento sobre la enfermedad del paciente, brindar datos importantes sobre la causa, extensión, localización del daño, magnitud del proceso o afectación orgánica, aspectos muy importantes a la hora de conocer el pronóstico y tomar decisiones terapéuticas asociadas.
3. Contribuyen a excluir posibilidades diagnósticas.
La decisión de enviar un examen complementario requerido, debería basarse en la urgencia del caso (tiempo disponible), la magnitud del aporte a la precisión del tratamiento, factibilidad técnica y contraindicaciones para realizar el procedimiento.4
El médico también debe conocer cómo interpretar el examen, los límites de la normalidad, causas de falsos positivos, 9 falsos negativos y tenerlos en cuenta a la hora de encontrarse con el paciente.4
Quinta Etapa: Exposición de resultados: Diagnóstico definitivo
La hipótesis diagnóstica se aprueba o rechaza con la realización de exámenes complementarios8, aunque debe recalcarse que en algunas ocasiones no es necesario realizarlos para llegar al diagnóstico definitivo.4
En los casos que se rechace la hipótesis, se reinicia el método, convirtiéndose en un proceso en espiral. 3,10 Es lógico que, si la identificación del problema y la búsqueda de información fueron deficientes, pues la hipótesis no tendrá posibilidad de comprobarse.8
Elementos que intervienen para llegar a un diagnóstico correcto
Como se expuso en la tercera etapa, el método mental que se debería usar al momento de crear una hipótesis diagnóstica, es el método de las probabilidades.
Se debe tomar en cuenta que el proceso de análisis de datos, probabilidad pretest, test, probabilidad postest no es único, pues en ocasiones la probabilidad postest no es suficientemente fuerte como para eliminar la incertidumbre y afirmar que se ha llegado al diagnóstico definitivo.
Entonces, durante este proceso intuitivamente se repite nuevamente todo el método clínico, recopilando e incorporando nueva información, hasta que el nivel de certeza sea tan alto como para descartar o apoyar un diagnóstico5. El nivel de certeza adecuado para confirmar o excluir un diagnóstico se llama “Umbral de decisión”, mientras que el punto sobre el cual no requerimos más información ni exámenes complementarios, porque tenemos un diagnóstico y vamos a iniciar el manejo concordante, se llama “Umbral terapéutico”. Aquel por debajo del cual dejamos de requerir nuevos test porque estimamos que la probabilidad es tan baja que no se justifica, se llama “Umbral de estudio adicional”. Estos umbrales de decisión no son fijos para todas las patologías ni para todos los pacientes, sin embargo, debería tenerse en cuenta siempre este esquema cuando valoramos uno, tal como se muestra en la figura 1.
Figura 1. Umbrales de decisión en la formulación de hipótesis para el diagnóstico correcto según probabilidades. Fuente: Adaptado de Capurro., 2007. 5
Siempre que nos encontremos en un punto medio entre el umbral de estudio adicional y el umbral terapéutico, requeriremos nuevos exámenes complementarios para disminuir la incertidumbre o desechar completamente la hipótesis diagnóstica. Una correcta estimación de la probabilidad pretest y un adecuado conocimiento del rendimiento de los test a utilizar, nos permitirán realizar este proceso más eficiente.5
Calidad en el proceso diagnóstico
Este enfoque integral es un proceso obligado que todo médico debería realizar dentro del análisis diagnóstico, 3 para realizarlo con calidad debería cumplir con los siguientes requisitos. 6, 13
1. La información que se recoge debe ser real.
2. Los problemas de salud deben estar bien identificados
3. La o las hipótesis diagnósticas deben estar bien precisadas.
4. La indicación de los exámenes complementarios debe estar justificada
5. La conducta terapéutica debe estar basada en el diagnóstico y adecuadamente fundamentada
6. El paciente debe ser informado sobre su condición de salud y opciones terapéuticas a seguir. El paciente debe demostrar conformidad con el tratamiento propuesto.
7. La evaluación (exposición de resultados) en la historia clínica, debe expresar el pensamiento científico y análisis del médico.
8. El egreso debe ser un resumen de cada problema del paciente y de las orientaciones médicas para darles solución.
Actualmente, el Centro de Estudios de Medicina Familiar IanMcWhinney, en Argentina, ha propuesto una serie de pautas para involucrar al paciente de manera activa dentro del proceso diagnóstico y terapéutico. Las variaciones se conocen como el Método Clínico Centrado en el Paciente (MCCP) e involucran los siguientes componentes: 11
1. Comprender integralmente a la persona en un contexto bio-psico-social.
2. Explorar y entender la dolencia desde el punto de vista del paciente: investigar la dimensión humana de la experiencia de la enfermedad, nivel de aceptación y adaptación por parte del paciente, adherencia a tratamientos previos si existieran, así como ideas, vivencias y sentimientos en torno a la condición actual.
3. Encontrar un campo común entre el médico y el paciente, en relación al manejo del problema de salud.
4. Incorporar la promoción de la salud y la prevención.
5. Reforzar la relación médico paciente
6. Uso realista del tiempo y los recursos, en el contexto de cada individuo y el lugar donde se encuentran.
MÉTODO CLÍNICO Vs MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
El método se define como “Un proceso sistemático que lleva a conocer la realidad objetiva, mediante aproximaciones sucesivas.” 14,15 El método científico es un método general, constituido por una serie de etapas necesarias en el desarrollo de toda investigación científica, en la forma de abordar la realidad y estudiar los fenómenos que se producen en la vida con el propósito de descubrir. 14 Un aspecto muy importante del método científico es que se contrapone a todo pensamiento espontáneo, instintivo y casual.15
Se puede apreciar que tanto el método clínico como la medicina basada en evidencia cumple los criterios y procesos para ser considerados como métodos científicos.
El método clínico es el método científico aplicado a las ciencias clínicas y psicológicas 16 en el estudio del proceso salud enfermedad. En otras palabras, el método clínico no es más que el método científico aplicado al trabajo con cada paciente, a una escala observacional y experimental. 6,13
Sacristán 12 hace referencia a las diferencias y semejanzas de la medicina basada en evidencia y la medicina centrada en el paciente que no es más que el método clínico.
Figura 2. Comparación del Método clínico o Medicina Centrada en el Paciente (MCP) vs medicina basada en evidencia (MBE) se muestra las diferencias y la complementación de ambos procesos. Fuente: Sacristán., 2013. 16
VULNERABILIDAD DEL MÉTODO CLÍNICO
Actualmente, hay una crisis del método clínico, debido a un progresivo menosprecio de la clínica asociado a una creciente debilidad en el desarrollo de habilidades semiológicas y clínicas17, sobrevaloración de la tecnología10, falta de tiempo en la consulta médica y desinterés por entablar una buena relación médico paciente13,18.
“Todo médico debe tener la misma base teórica y conceptual de la medicina… “. 3 Sin embargo, en la actualidad los médicos no tienen la misma base teórica y conceptual, cada vez más los estudiantes y residentes jóvenes optan por saltarse etapas fundamentales del método clínico para llegar sólo a la realización de exámenes3.
En otras ocasiones realizan el proceso de identificación del problema, búsqueda de información, sin embargo, obvian la etapa del análisis de la información y formulación de hipótesis diagnóstica19 y como resultado, se realizan una cantidad de exámenes complementarios innecesarios y sin fundamentación1,6, 20.
Algunos autores señalan que este problema se basa en que los programas y planes de estudios no brindan a los estudiantes, conocimientos detallados de cómo se realiza el razonamiento diagnóstico y los estudiantes aprenden empíricamente, viéndolo hacer y copiando a los residentes mayores, que tampoco lo hacen adecuadamente9. También hay que considerar la falta de tiempo, desinterés y pereza de los médicos que si conocen las técnicas y sin embargo no lo realizan13.
De cualquier forma, es preocupante observar cómo se han dejado a un segundo plano las prácticas semiológicas tradicionales y cada vez más, los médicos se aferran a prescribir deliberadamente exámenes para encontrar un diagnóstico, sin previamente haber realizado el ejercicio ordenado y metódico que lleve a tener presunciones diagnósticas. 2 Incluso, algunos médicos actúan como si las técnicas complementarias sustituyeran al pensamiento y consideran innecesario hacer presunciones diagnósticas previas. 6
En este momento en donde médico, y porque no decirlo, los pacientes, sobrevaloran el uso de la tecnología y hasta reclaman estudios más costosos,3 a veces respaldándose que entre más complejidad hay más calidad, 8 debemos recordar que han habido avances increíbles en el ámbito tecnológico y se han creado recursos diagnósticos y terapéuticos valiosos, 2 que los exámenes complementarios son una fase importantísima en el proceso diagnóstico del paciente, sin embargo no es la única etapa y nunca debería decirnos por sí sólo el diagnóstico. 3
Debe tenerse siempre presente que la realización de exámenes complementarios conlleva una responsabilidad económica extra ya sea para el paciente o para el estado, expone al paciente a complicaciones e iatrogenias, 8 ansiedad y pérdida de tiempo del paciente y/o familiares. 3 Con esta situación, hay pacientes que pueden sentir desapego, falta de relación empática con su médico, sentirse ansiosos, ignorados o explotados económicamente y no seguir el tratamiento, así este sea el correcto, mientras que el médico puede perder la capacidad de comunicarse, transmitir interés, confianza y esperanza8. Es más, toda prescripción o práctica que no esté basada en un análisis previo y este pueda ser reproducible, se hace vulnerable a la mala práctica médica, ya que ninguna técnica puede sustituir aún al pensamiento humano. 6
En la figura 3, se resumen los principales factores que han propiciado la vulnerabilidad del método clínico:
Figura 3. Fuente: Adaptado de Ilizástigui., 2010. 6 (La vulnerabilidad del método clínico en todas sus fases son inherentes al médico).
Además del problema previamente expresado y a partir de la realidad que se ha vivido a finales del siglo XX e inicios del XXI, varios autores han llamado la atención sobre la aparición de dos síndromes, cada vez más frecuentes en la práctica clínica actual:
1. Síndrome de la neblina informativa
El síndrome de la neblina informativa consiste en “no ver lo que hay frente a sus ojos y ver lo que no hay.”21
Se produce cuando no se cumplen las etapas fundamentales del método clínico, por lo que se prescriben exámenes complementarios precipitados, incompletos o se repiten, 21 luego se reciben resultados, sin una base para analizarlos. Como resultado, puede haber un porcentaje de falsos positivos y falsos negativos que el médico no sabe que se han producido, no puede disminuir la incertidumbre y no debería afirmar que ha llegado a un umbral de certeza.17, 21 De no disponerse de una buena hipótesis diagnóstica, se hace confusa e indistinguible la identificación de cuál es la enfermedad y cual no. 17
2. Síndrome de hipocompetencia clínica
Este síndrome esta provocado por la pérdida paulatina de habilidades semiológicas y clínicas,8 con deterioro en la entrevista médica, observaciones, análisis, juicio clínico y acción del médico.21
La situación empeora por el desinterés progresivo de los médicos por el paciente y el exceso de confianza en la tecnología, como ya se citó anteriormente.21
En 1984, Beckman y Frankel estudiaron la actitud de los médicos al escuchar a los enfermos. Los resultados fueron devastadores. Según la investigación, el médico paraba de escuchar al paciente en promedio a los 18 segundos de haber comenzado a hablar y en ocasiones, cuando sólo habían hablado 5 segundos. Solo el 20% de los pacientes pudo completar el relato de sus quejas.11 Este estudio, realizado hace casi 30 años, demuestra la poca predisposición del médico para escuchar al paciente.
Si no se escucha al paciente, no existe una comunicación adecuada, por lo tanto, el paciente se siente desatendido, no tiene confianza sobre el médico y por lo tanto no se establece una buena relación médico paciente. Como resultado, el paciente no colaborará lo suficiente en la atención de su proceso, es posible que no tenga adherencia al tratamiento o ni siquiera lo tome.22
PERSPECTIVAS ACTUALES
No existen razones para abandonar el método clínico, todo lo contrario. El médico debe intentar actuar científicamente, emplear esa batería de conocimientos para realizar un análisis exhaustivo de los problemas de salud del paciente, luego realizar exámenes complementarios para aprobar o rechazar su hipótesis 6 y a su vez, conocer la validez del test que realiza, su valor predictivo positivo y negativo, para según eso, tomar decisiones 3 diagnósticas, terapéuticas y pronosticas.1
Sólo comprendiendo el valor y la importancia del método clínico, usándolo y enseñando su uso a las futuras generaciones,6,8,17 se podrá evitar que los médicos sólo usen el sentido común y nos convirtamos en mecánicos e irracionales, puros prescriptores de exámenes desarticulados e improcedentes 23 y revisores de resultados. 6 Nos deberíamos preguntar: ¿Si abandonamos el método clínico, que nos diferenciará de una computadora o un programa?
Se recomienda no ignorar todos los avances tecnológicos, sino aprovecharlos, sin dejar de lado el análisis previo, revisar la evidencia actual que nos compete,23 encontrando un proceso más eficiente, eficaz y seguro tanto para el paciente como para el médico,1 recordando que el diagnóstico es la base fundamental de la atención a los pacientes y premisa indispensable para instaurar una terapéutica eficaz,10 también la base para instaurar una buena relación médico paciente, demostrar interés, explicar al paciente su patología y entablar la confianza necesaria para que haya adherencia al tratamiento.23
Como plantea Ilizástigui 2010: “El afianzamiento, el refinamiento y su desarrollo integral son indispensables para llenar las necesidades de la clínica, para el presente y para el futuro”. 3
CONCLUSIONES
El método clínico es un eslabón fundamental durante el proceso diagnóstico del paciente enfermo, al ser un proceso sistemático, ordenado, reproducible y que evita que el médico realice afirmaciones al azar o por sentido común.
El método clínico permite estudiar no solamente a la enfermedad del paciente, sino al ser humano mismo, desde un punto de vista bio-psico-social.
La clínica, la semiología, las habilidades semiotécnicas y el método clínico, deben continuar enseñándose en las escuelas de medicina, haciendo énfasis en la importancia que tienen para el adecuado desempeño profesional, siendo enriquecida con la medicina basada en evidencia o mejor dicho la mejor evidencia de la medicina.
El método clínico y la medicina basada en evidencia no son corrientes antagónicas, sino la aplicación de ambos métodos eleva la certeza diagnostica del paciente y a su vez mejora la atención de pacientes futuros.
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Recibido: noviembre 2016
Aprobado; enero 2017
Autor de correspondencia: 1 MSc. Dr. Adonis Frómeta Guerra. Especialista de primer y segundo grado en Medicina Interna. Profesor asistente. Hospital IESS Ibarra.
Correo: adonisfrometaguerra@gmail.com, adonisfg.grm@infomed.sld.cu
Correo: adonisfrometaguerra@gmail.com, adonisfg.grm@infomed.sld.cu
2MSc. Dra. Sandra Amalia Sánchez Figueredo, Especialista de primer grado en medicina intensiva. Profesor asistente. Hospital IESS Ibarra
3MSc. Dra. Mónica Alejandra Maya Castro, Médico residente en medicina intensiva. Hospital IESS Ibarra
4MSc. Dr. Jaime Jara Lalama, Médico residente en neurología, Hospital pediátrico “Baca Ortiz”
5Dr. Diego Vladimir Valarezo Sevilla, Especialista en medicina interna. Hospital IESS Ibarra
Institución: Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ibarra, Imbabura, Ecuador. Av. Víctor Manuel Guzmán s/n y Brasil.
Vol 9 No 2 2024
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